Trang chủ Hỏi - Đáp Tìm kiếm Văn bản
 Tiện ích trên site 












 Thăm dò ý kiến 
Mức độ hài lòng của ông/bà về kết quả giải quyết TTHC trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN.

 Rất hài lòng
 Hài lòng
 Bình thường
 Không hài lòng



Kết quả
Những thăm dò khác

Bình chọn: 94
Thảo luận: 0
 Tra bài theo ngày 
Tháng Chín 2018
T2T3T4T5T6T7CN
          1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
 <  > 
 Thông tin Online 
 Khách: 134
 Thành viên: 000
 Tổng số người đang online: 134
 Số lượt truy cập: 006434822
IP của bạn: 54.198.52.82
 
Tin tức » TIN BẢO HIỂM Y TẾ 20.09.2018 23:04
Cấp thiết đổi mới hệ thống giám định BHYT
05.04.2018 08:07

Xem hình
Ngày 4/4, tại Hà Nội, BHXH Việt Nam tổ chức Hội thảo đổi mới mô hình tổ chức, phương pháp và quy trình thực hiện công tác giám định BHYT. Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn cùng đại diện các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và lãnh đạo BHXH 7 tỉnh, thành phố tham gia thí điểm quy trình mới về giám định BHYT tham dự hội thảo.

Quá tải công tác giám định BHYT

Tại hội thảo, các đại biểu cùng thảo luận, góp ý hoàn thiện Đề án thí điểm “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”. Dự kiến, hệ thống giám định mới này sẽ được triển khai thí điểm tại 5 thành phố trực thuộc trung ương (Hà Nội, TP.HCM, Hải Phòng, Đà Nẵng, Cần Thơ) và 2 tỉnh (Nghệ An, Thanh Hóa).

Nhấn mạnh sự cần thiết phải đổi mới công tác giám định BHYT, Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn chỉ rõ: Theo quy định của Luật BHYT, cơ quan BHXH có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB; đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp DVYT, bảo vệ quyền lợi của người bệnh.

Thực tế cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, quyền lợi BHYT cũng ngày càng được mở rộng, công tác giám định theo đó cũng ngày càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Theo Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn, chỉ có đổi mới công tác giám định mới đảm bảo kiểm soát được hiệu quả quỹ KCB BHYT. Khi thay đổi phương pháp và công cụ giám định, đồng nghĩa với việc phải thay đổi quy trình, tổ chức lại hoạt động và bố trí nhân lực giám định phù hợp.

Theo quy định, nội dung công tác giám định BHYT do cơ quan BHXH thực hiện, gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Từ năm 2011 đến nay, đáp ứng những thay đổi trong thực hiện chính sách BHYT (quy định trong Luật BHYT 2008 và Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014), BHXH Việt Nam đã lần lượt ban hành Quy trình giám định BHYT vào năm 2011 và 2015. Đồng thời, đã xin phép Chính phủ được thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỉ lệ trên toàn quốc từ 1/1/2016.

Tuy nhiên, trong bối cảnh số hồ sơ, chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán gia tăng nhanh (năm 2015 mới khoảng 130 triệu lượt hồ sơ KCB BHYT với chi phí đề nghị thanh toán 50.000 tỉ đồng, thì năm 2017 đã tăng lên gần 170 triệu và gần 90.000 tỉ đồng), nhưng nguồn nhân lực hầu như không có sự gia tăng. Mặc dù được xây dựng trên nền tảng ứng dụng CNTT và phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ, song quy trình giám định theo công văn 1465 mà Ngành đang áp dụng cũng bộc lộ những điểm không phù hợp, khó triển khai thực hiện. Theo tính toán, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án, thì mỗi năm một giám định viên phải thực hiện khoảng 63.000 hồ sơ, tương ứng 33,5 tỉ đồng...

Giám định điện tử: Động lực đổi mới

Khắc phục những khó khăn này, từ cuối năm 2016, đầu năm 2017, BHXH Việt Nam đã thực hiện kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT với Cổng thông tin giám định BHYT và thực hiện phương pháp giám định điện tử trên toàn quốc. Kết quả cho thấy, việc ứng dụng CNTT đã đem lại hiệu quả tích cực, khi 100% dữ liệu chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán được kiểm tra. Qua đó, tự động từ chối thanh toán các chi phí sai quy định; phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề cần giám định trực tiếp tại cơ sở KCB...

Theo BHXH Việt Nam, khối lượng dữ liệu “khổng lồ” về số lượng người tham gia BHYT (trên 80 triệu người) và hàng trăm triệu hồ sơ bệnh án cần giám định mỗi năm, đòi hỏi cần có một hệ thống quản lý an toàn, khoa học và khả dụng. Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng khẳng định, cuộc cách mạng công nghiệp 4.0 là cơ sở và động lực để đổi mới hoạt động giám định BHYT tại Việt Nam theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp.

Trong khi đó, kinh nghiệm từ các nước (các đối tác hỗ trợ BHXH Việt Nam trong lĩnh vực này) như Nhật Bản, Hàn Quốc cũng cho thấy, ứng dụng tin học là giải pháp tối ưu để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lý quỹ BHYT. Chính vì thế, giám định BHYT điện tử được xác định là định hướng đổi mới của ngành BHYT, được xây dựng thành Hệ thống giám định mới trong dự thảo Đề án “Đổi mới tổ chức, phương pháp, quy trình thực hiện công tác giám định BHYT”.

Theo đó, căn cứ vào mô hình tổ chức, quy trình, phương pháp giám định, các địa phương sẽ tổ chức lại các bộ phận giám định và thực hiện các nhiệm vụ, chức năng được chuyên môn hóa như: Giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến; quản lý thuốc và VTYT; giám định tập trung theo chuyên đề và thường trực tại cơ sở KCB. Riêng Hà Nội và TP.HCM, mô hình sẽ được điều chỉnh, phân tách nhiệm vụ chi tiết hơn, với 2 phòng giám định, mỗi phòng có các bộ phận phụ trách các nhiệm vụ khác nhau: Quản lý tổng hợp, quản lý giám sát và phân tích dữ liệu tổng hợp, giám định tổng hợp và chỉ đạo tuyến, quản lý thuốc và VTYT, nghiệp vụ giám định tại văn phòng, thường trực và giám định chuyên đề...

Sau khi lấy ý kiến các đại biểu và địa phương trực tiếp tham gia thí điểm, dự thảo hệ thống giám định mới sẽ được bổ sung, hoàn thiện để thực hiện thí điểm trong 4 tháng (từ tháng 5 đến tháng 9/2018). Từ kết quả thí điểm, quy trình giám định mới sẽ được chuẩn hóa, xem xét áp dụng trên toàn quốc…

Lương Thảo



(Theo Báo BHXH)



Gửi qua YM

Những bản tin khác:



Lên đầu trang
 Đăng nhập 
Bí danh
Mật khẩu
Ghi nhớ
 Tin tức - Sự kiện 
Thứ trưởng, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh chính thức giữ chức Chủ tịch ASSA nhiệm kỳ 2018-2019
Công điện về tuyên truyền chính sách lao động, tiền lương, BHXH
Hội nghị ASSA 35 thành công tốt đẹp
Tuyên bố chung Hội nghị BCH Hiệp hội ASXH ASEAN lần thứ 35
Toàn văn phát biểu của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Lễ khai mạc Hội nghị ASSA 35
Hội nghị cung cấp thông tin báo chí về kết quả Hội nghị ASSA35
BHXH Việt Nam vinh dự nhận giải thưởng về CNTT tại Hội nghị ASSA 35
"Hiệp hội An sinh xã hội ASEAN: Tuổi 20 tràn đầy năng lượng và nhiệt huyết"
Cơ hội và thách thức của hệ thống ASXH khu vực ASEAN trong bối cảnh Cách mạng công nghiệp 4.0 và tự do dịch chuyển lao động
Vai trò của các cơ quan ASXH là vô cùng quan trọng







 Lịch vạn sự 
Tháng
Năm 

Danh ngôn:
Muốn biết người phải nghe họ nói
Khổng Tử
Trang chủ    ¤   Rss    ¤   Sơ đồ site    ¤   Tìm kiếm    ¤   Văn bản

Thời gian mở trang: 0.143 giây. Số lần truy cập CSDL: 14
© TRANG THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG BÌNH
Trụ sở: Đường Thống Nhất - thành phố Đồng Hới - tỉnh Quảng Bình.
Tel / Fax: (052)3821964 - Đường dây nóng: (052)3844606
Website được xây dựng và phát triển bởi Phòng CNTT – BHXH tỉnh Quảng Bình; Email: dungnv@bhxhquangbinh.vn